大病历书写标准模板——实习生必备！(求一份完整的急性肠胃炎病例?)
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大病历书写标准模板——实习生必备！
最佳答案：
姓名：【待填】 性别：【待填】 年龄：【待填】 住院号：【待填】
性别：【待填】 工作单位：【待填】
年龄：【待填】 住址：【待填】
民族：【待填】 入院时间：【精确到分，格式：2016-02-22 10:30】
婚姻：【待填】 病历采写时间：【待填】
籍贯：【待填】 病史陈述者：【待填】 可靠程度：【待填】 联系电话：【待填】
主诉（20字左右）：【待填】
现病史：详细描述症状、持续时间、诱因、治疗反应等，包括鉴别诊断和伴随症状。避免使用英文缩写，清晰描述检查结果和改变。
既往史：记录患者健康状况，包括疾病史、药物过敏史等，注明相关病史的持续时间。
系统回顾：分别检查呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌、神经精神、肌肉骨骼等系统，无相关疾病史或症状。
个人史、月经史、婚姻史、生育史、家族史等需详细记录，包括生活习惯、遗传病史等。
体格检查：包括生命体征、皮肤黏膜、淋巴结、头部五官、胸部、心脏、腹部、肛门直肠、脊柱四肢和神经系统检查，确保各项指标正常。
实验室及器械检查：包括既往的外院检查结果，如有异常，需详细列出。
病历摘要：总结患者的主要问题，体格检查结果，初步诊断和必要的医学术语。
医师签名：【待填】 / 【待填】
妇科大病历的书写格式和规范有哪些？
如下！！
姓名 卢芝香 性别 女 出生 1951年8月29日 年龄 40 婚否 已 籍贯 浙江肖山 职业 炊事员 出生地 浙江省肖山县 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 上海压铸厂 上海市周家嘴路401号 电话 5458820 邮政编码 200080 户口地址 上海市凤阳路100号 电话 3275888 邮政编码 200003 联系人姓名 曾阿民 关系 夫 地址 同上 电话 3275888传呼 第1次入院 入院途径门诊√ 急诊 转院 入院时情况 危 急 一般√
入院日期 1991年11月7日 妇产 科 妇科病区 医师 陆永健 转科 年 月 日 科 病区 出院日期 1991年11月25日 妇产 科 妇科 病区 医师 陆永健 共住院 17天 其中术后 11 天 门诊诊断 子宫肌瘤，多发性 医师 陈芳龄 入院诊断 入院后确诊日期 1991 年 11 月 13 日
出院诊断（依主次顺序填写） 出院时情况 ICD-9编码 治愈 好转 未愈 死亡 其他 子宫肌瘤，多发性 √ 218.0m88900/0 输卵管积水，双侧 √ 614.1 宫颈炎，肥大性，慢性 √ 616.0 不孕症，继发性 √ 628.9 医.学.全.在.线.www.med126.com 并发症 发现日期 年 月 日 院内感染 发现日期 年 月 日 损伤中毒外因 发现日期 年 月 日
手术日期 手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码 1991-11-13 全子宫切除术 许博文 硬膜外 Ⅲ甲 大 双侧附件切除术 病理诊断 子宫平滑肌瘤 报告日期 1991-11-15 尸检 218.0 抢救 次成功 次 血型 输血 ml 输血反应 过敏药物（写红字）
根本死因 传染病报告 肿瘤报告√
诊断对照 门诊诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 特别索引 教学√ 科研 入院诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 随访期 ＞12月 术前诊断与术后诊断 符合√ 不符 未定 临床诊断与病理诊断 符合√ 不符 未定 病案质量 甲√ 乙 丙 妇产科主任 胡玉英 主治医师 许博文 住院医师 陆永健 实习、进修医师 方建明 复核员 王 超特别说明：由于各方面情况的不断调整与变化，医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考，敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
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病历的书写方式
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
急性肠炎病例怎么写
你要什么病例，门诊还是住院病历？门诊病历简单，住院病例恐怕对你没用吧。
1、主诉
2、体征
3、检查
4、印象
5、治疗
6、医生签字
例：1、腹痛腹泻，头晕恶心，发热
2、腹软无压痛反跳痛
3、血常规 便常规
4、诊断：1、急性胃肠炎 2、感冒性腹痛
6、医生xxx
医学病历书写范文下载在哪有啊 急！！！
给你做个范文吧 格式如下
病历书写：
姓名：某某 性别： 年龄： 职业： 初诊时间(日期)
主诉：左上后牙剧烈疼痛4天
现病史：患者3天前自觉左上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，遇冷热刺激疼痛加重，并放射 到同侧头，面部，昨天夜间疼痛剧烈，不能睡眠，今来就诊
既往史：2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
检查：⊥6远中邻面深龋，探(++),露髓，叩(—)，松动无，冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。
诊断：⊥6急性牙髓炎
治疗计划：⊥6根管治疗
处置：1，2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，髓腔内CP棉球开放
2，2日复诊。
急性肠胃炎的病例怎么写
我不懂，不想上课还需要写病历？这不是医生写得吗？
你是不是说写请假条？
就写：因患急性胃肠炎，腹泻严重，医生建议在家休息，望批准。
病历书写
呵呵，还有这啊，好吧， 腹痛腹泻水样便3天，加重伴乏力口渴1天。 3天前因不洁饮食出现腹痛，稀便，每天3－5次，伴恶心呕吐，量多，无脓血及里急后重。自服佛哌酸效欠佳，一天来腹泻加重，为水样便，量多，明显感口渴乏力汗多。查体体温37.9°，口干，上腹部剑突下压痛。 诊断 急性肠胃炎 处理 0.9氯化钠 100 ml 菌必治 2.0 前后静点 2次/日 5％葡萄糖 500ml 维生素 C 3.0 维生素 B6 0.2 10％氯化钾 10 ml 1次/日 5％葡萄糖盐水 500ml 丁胺卡那 0.6 氯化钾 6ml 1次/日 静点3天 思密达 1盒 1袋 3次/日 颠茄片 20片 2片 3次/日 不好打啊，呵呵，给加分吧
求一份完整的急性肠胃炎病例?
中医相关病症
参见积聚、呕吐。
诊断要点
胃肠炎引起的恶心、呕吐通常发病较急，开始多腹部不适，继而恶心、呕吐。腹部阵发性绞痛并有腹泻，每日数至数十次水样便，...或黄绿色，含少量粘液。伴有不同程度的发热、恶寒、头痛等。少数病例可因频繁吐泻，导致脱水及电解质紊乱、酸中毒。
急性肠炎的发病因素
(1)细菌和毒素的感染
常以沙门菌属和嗜盐菌(副溶血弧菌)感染最常见，毒素以金...葡萄球菌常见，病毒亦可见到。常有集体发病或家庭多发的情况。如吃了被污染的家禽、家畜的肉、鱼；或吃了嗜盐菌生长的蟹、螺等海产品及吃了被金...葡萄球菌污染了的剩菜、剩饭等而诱发本病。
(2)物理化学因素
进食生冷食物或某些药物如水杨酸盐类、磺胺、某些抗生素等；或误服强酸、强碱及农药等均可引起本病。
急性胃肠炎并发疾病
脱水电解质不平衡、肠穿孔、败血症
治疗建议
症状较轻时可自我购买药物治疗：
1.恶心、呕吐时可服用肠炎宁；
2.腹痛时可口服东莨菪碱、颠茄浸膏、溴丙胺太林等。
3.腹泻可用黄连素，如效果不够理想可服用洛哌丁胺胶囊。
可在中医辨证施治的基础上选用以下中成药：
1.属寒湿型的，宜散寒燥湿，芳香化浊。可服用霍香正气丸、...定中丸等。
2.属暑湿型的，宜清暑化湿，调理肠胃。可服用暑湿正气丸等。
3.属积滞型的，宜消食导滞和中。可服保和丸治疗。
4.属虚寒型的，宜温中散寒，补益脾胃。可服附子理中丸、参苓白术散等
科学用药：
患病后应卧床休息，初24小时给予流持饮食，多喝开水，严重者暂时禁食，症状缓解后可进稀饭。呕吐时可给予胃复安(灭吐灵)，每次10毫克，一日2-3次肌注。腹痛时，654-2每次10毫克、一日三次口服，或阿托品，每次0.3毫克，一日三次口服，或普鲁本辛，每次15毫克，一日三次口服。抗生素应用：因家庭无法测细菌菌种，可按常见细菌感染用药(参阅急性胃炎用药)。病情重者，请去医院进行检查与治疗。中药治疗：可酌用保和丸、霍香正气丸
注意事项
1.急性胃肠炎患者应卧床休息，注意保暖。
2.急性期患者常有呕吐、腹泻等症状，失水较多，因此需补充液体，可供给鲜果汁、藕粉、米汤、蛋汤等流质食物，酌情多饮开水、淡盐水。
3.为避免胃肠道发酵、胀气，急性期应忌食牛肉等易产气食物，并尽量减少蔗糖的摄入。应注意饮食卫生。忌食高脂肪的油煎、炸及熏、腊的鱼肉，含纤维素较多的蔬菜、水果，刺激性强的饮料、食物和调味品等。